Clinic Questionnaire

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¿Están casados?

Sí

No

¿Viven juntos?

Sí

No

¿Cuánto tiempo tienen juntos?

¿Tienen hijos?

Sí

No

Si su repuesta fue "Sí", ¿Cuántos hijos tienen?

Si no hay ninguno, déjelo en blanco o ingrese "0"

¿Cuál es su anhelo para su matrimonio?

Quiero salvar mi matrimonio

Me quiero dar por vencido(a) en mi matrimonio

No sé que es lo que quiero hacer

¿Los dos como pareja están de acuerdo en recibir apoyo profesional?

Sí

No

¿Los dos están de acuerdo en viajar y pueden hacerlo?

Sí

No

Tal vez

What is your preferred outcome for your marriage?

I want to save my marriage

I want to give up on my marriage

I don't know what I want to do

Are both partners in agreement to receive professional support?

Yes

No

Are you both willing and able to travel?

Yes

No

Maybe

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¡Ya casi terminas! Presione el botón SUBMIT para completar.